고관절 통증의 대표적 원인으로 지목되는 대퇴비구 충돌증후군(femoroacetabular impingment syndrome FAI)=고관절 충돌 증후군(hip impingment syndrome)은 단순하게 구조적 관점으로 이해하자면 가짜뼈가 돋아나 고관절에서 부딪힘이 일어나는 질환을 말한다. 고관절 충돌이 지속되면 비구순 파열(labral tear)로 이어진다고 익히 알려져 있다. 하지만 실제 고관절에 통증이 없는 건강한 사람에게서도 X-ray, MRI 상의 문제는 흔하게 보이는 경우가 많다.
고관절 충돌 증후군 환자는 주로 고관절 전면부(사타구니)쪽의 통증을 호소하며 때로는 고관절에서 소리, 찝힘, 허리, 엉덩이 ,허벅지의 통증을 호소하기도한다. 고관절을 움직일때 통증이 발생되고 움직임 자체가 제한되어 있는 경우도 흔하다.
고관절 충돌 증후군의 증상
고관절 전면부 통증(사타구니, 서혜부 통증), 고관절에서 소리, 고관절 가동범위의 제한과 통증, 쪼그려 앉을때(스쿼트) 찝힘 통증, 데드리프트 운동에서 찝힘 통증, 양반 다리시 찝힘 통증, 장시간 앉아있을 때 통증을 호소한다. 보행시에 고관절 내회전이 필요한 갑작스런 방향전환시 통증이 발생하기도 한다. 서있는 자세에서 고관절 굴곡시 통증이 유발되기도 한다.
고관절 충돌 증후군 진단에 X-ray, MRI는 얼마나 신뢰할 만한가?
x-ray,MRI 상에서 고관절 충돌증후군의 진단은 cam 변형과 pincer 변형으로 분류할 수 있다. cam변형은 대퇴골두의 변형을 , pincer 변형은 비구의 변형을 말한다. 하지만 고관절에 전혀 통증이 없는 건강한 사람들의 MRI검사에서도 고관절의 충돌 소견은 굉장히 흔하게 나타난다. 2114명의 무증상 고관절을 관찰한 연구에 따르면 cam변형 유병율을 37%, pincer 변형은 67%나 되었다. 더욱 놀라운 것은 41~54%에서 비구순 파열(labral tear)이 발견되었다. 고관절 충돌 증후군을 진단하려면 X-ray와 MRI가 필요하지만, 무증상의 사람들에서 고관절 충돌 증후군과 관절순의 파열이 관찰되기 때문에 영상의학적 진단만으로 고관절 통증의 원인을 충돌이라고 단정 지을 수는 없다.
고관절 충돌 증후군의 평가
1.FADIR 테스트(Flexion-Adduction-Internal Rotation ): 민감도 94%의 검사로 이 테스트에서 증상이 유발되지 않는다면 고관절 충돌 증후군은 배제할 수 있다.
2.FABER테스(Flexion-Adduction-external Rotation )로는 고관절 충돌 증후군 여부, 통증의 원인을 진단 할 수 없지만 건측 고관절과의 기능비교, 통증 유발 차원에서 병행 할 수 있다.
3.backward rocking시에 고관절 굴곡의 제한( 엉덩이가 뒤꿈치 쪽으로 내려 오지 않는다, 고관절의 굴곡 제한)
실제 고관절 충돌이라면 수술을 해야하나? 수술 효과는?
고관절 전면부에 증상이 있고, FADIR 테스트에서도 양성이며, 영상의학적 검사에서도 양성이라면 구조적으로 문제인 고관절 충돌 증후군일 가능성이 아주 높다. 하지만 반드시 수술을 해야하는 것은 아니다.
고관절 통증으로 고관절 관경경 수술을 받은 환자와 보존적 치료를 받은 환자를 비교한 연구에 따르면 수술 받은 환자 가 수술 후 1년간은 재활치료에 비해 이점이 있었다. 하지만 수술후 2년후 비교에서는 유의미한 차이가 없었다. 더욱 인상적인것은 고관절 수술 1년이 지난 환자에게 " 현재 상태가 평생 이대로 지속된다면 괜찮습니까? " 라는 질문을 했을때
50%가 넘는 사람들이 " 아니오!" 라고 답했다.
구조적 문제로 발생된 충돌증후군은 치료의 한계가 있다(치료를 한다고 뼈의 변형이 바뀌는 것은 아니므로)
하지만 건강한 사람들에게서도 충돌 소견이 보이는 것처럼 뼈의 변형이 반드시 통증과 비례하는 것은 아니다. 따라서 통증을 관리하고 조절하는 방법들을 훈련하는 보존적 재활 치료가 언제나 치료의 1순위가 되어야 한다.
고관절 전면부 통증(사타구니 통증, 서혜부 통증)의 기능적 진단: 대퇴 전방활주 증후군(femoral anterior glide syndrome)
대퇴전방활주 증후군은 고관절의 협응 문제로 발생된 고관절 전면부의 통증이다. 대퇴전방활주 증후군의 원인은 고관절 중심화의 이상일 가능성이 가장높다. 고관절 중심화가 깨지면 대퇴골두의 비정상적 전방 이동에 의해 고관절 굴곡시 통증이나 찝힘이 발생된다. 이런현상은 고관절 움직임에 관여하는 몸통 근육, 고관절 주변 근육들의 협응 조절 실패 때문에 발생 될 수 있다. 특이 할만한 점은 고관절의 과도한 신전움직임을 반복하면 증상은 더욱 악화된다. 이때문에 장요근 스트레팅은 금기해야하는 운동이다. 대퇴 전방활주 증후군과 고관절충돌 증후군의 차이점이라면 대퇴 전방 활주 증후군은 재활운동을 통해 증상이 빠르게 감소 한다는 것이다.
고관절 전면부 통증(사타구니통증, 서혜부 통증)의 치료
흔히 고관절 충돌증후군, 대퇴전방활주 증후군 환자에게 장요근을 선택적으로 강화하고, 햄스트링을 이완시키는 치료를 많이 선호한다. 고관절 전면부 통증을 치료하기 위해서는 몸통 안정화를 동반한 내전근, 장요근, 둔근을 강조하는 운동들이 효과적인것으로 보고되었다. 오해하지 말아야할 것은 단일 근육의 고립작용의 강조가 아니다. 고관절 재활에서 단일 근육만을 타겟한 고립 운동과 이완은 분명한 한계가 있다. 인체의 그 어떠한 근육도 단독적으로 움직임을 만들어 내지 못하기 때문이다. 즉 고관절의 중심화 문제는 장요근이 약화되고, 햄스트링이 짧아지고, 둔근이 약화되고, 내전근이 약화되어 발생되는 것이 아니다는 것이다. 근육들의 조화로움이 알 수 없는 이유 때문에 깨지면서 발생한 것이기 때문에 단일 근육을 특정하기는 힘들다.
가장 바람직한 재활치료의 방향은 환자의 증상이 감소하는 운동을 선택하고 , 환자의 능력에 따라 서서히 부하를 증가시키는 단순함을 유지하는 것이다. 구조적 능력의 회복만을 목적으로 하지 않고, 통증 민감도가 감소 할수 있는 다양한 운동을 실행해보고 환자의 반응을 살피는 것이 역시 중요하다.
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